Nome Completo *
Data de nascimento *
RG *
Telefone/Whats app *
QUEIXA PRINCIPAL ? *
Que tipos de problemas de saúde você já teve? ( Histórico médico) *
Já fez alguma cirurgia? Quantas? A quanto tempo?
Alguém da sua família teve ou tem problemas de saúde? *
Usa algum tipo de medicamento? Qual? A quanto tempo? *
Tem alergia a algum medicamento? *
Pratica alguma atividade física? *
Possui algum problema de saúde? *
Asma?
Sinusite?
Tosse?
Bronquite?
Pneumonia?
Rinite?
Dores no corpo (localizada)?
Perturbações auditivas?
Vertigens ou tontura?
Fraquezas ou tremores?
Calor ou frio intenso no corpo(localizado)?
Menstruação
Apetite (falta ou excesso)?
Como se sente após as refeições?
Alimentação: horários, preferencias alimentares, bebidas?
Tem muita sede?
Possui algum vício?
Sono: horário, tempo de sono por noite, perturbações do sono?
Intestinos funcionam normalmente?
Sistema urinário funciona normalmente?
Está em tratamento médico? Em que?
- Sofreu algum tipo de trauma recentemente?
Diabético
Cardíaco
Tem hipertensão?
Está gravida?
Já fez algum tratamento natural? Qual?
Informações que achar pertinente
