Nome Completo *

Data de nascimento *

RG *

Telefone/Whats app *

QUEIXA PRINCIPAL ? *

Que tipos de problemas de saúde você já teve? ( Histórico médico) *

Já fez alguma cirurgia? Quantas? A quanto tempo?

Alguém da sua família teve ou tem problemas de saúde? *

Usa algum tipo de medicamento? Qual? A quanto tempo? *

Tem alergia a algum medicamento? *

Pratica alguma atividade física? *

Possui algum problema de saúde? *

Asma?

Sinusite?

Tosse?

Bronquite?

Pneumonia?

Rinite?

Dores no corpo (localizada)?

Perturbações auditivas?

Vertigens ou tontura?

Fraquezas ou tremores?

Calor ou frio intenso no corpo(localizado)?

Menstruação

Apetite (falta ou excesso)?

Como se sente após as refeições?

Alimentação: horários, preferencias alimentares, bebidas?

Tem muita sede?

Possui algum vício?

Sono: horário, tempo de sono por noite, perturbações do sono?

Intestinos funcionam normalmente?

Sistema urinário funciona normalmente?

Está em tratamento médico? Em que?

- Sofreu algum tipo de trauma recentemente?

Diabético

Cardíaco

Tem hipertensão?

Está gravida?

Já fez algum tratamento natural? Qual?

Informações que achar pertinente